KADINLARDA İDRAR KAÇIRMA PROBLEMİ VE GÜNCEL TEDAVİLER

Tıp dilinde 'üriner inkontinanas ' olarak adlandırılan idrar kaçırma veya idrar tutamama son yıllarda özellikle kadınların tüm gündelik hayatını etkileyen, sosyal aktivasyonlarını kısıtlayabilen, depresyon skalalarını olumsuz olaran etkileyen bir durumdur.Hastaların çoğu zaman bu konudan bahsetmemesi, doktorların da her zaman sorgulamaması nedeniyle birçok hasta mümkün olduğu halde tedavi olamamaktadır. Ülkemizde yaşam süresinin uzaması ve beraberinde kaliteli yaşam beklentilerinin artması toplumun sosyo-ekonomik düzeyinin yükselmesi sonucunda idrar kaçırma şikayetleri ile kliniklere müracat eden hasta sayısında bir artış gözlenmektedir. Toplumda pek çok kişide istemsiz bir şekilde öksürme, ıkınma vb. gibi karın içi basıncının ani olarak arttığı durumlarda idrar kaçırma şikayeti mevcuttur. “Uluslararası Kontinans Derneği” tanımına göre, Üriner inkontinans, objektif olarak gösterilen ve sosyal ya da hijyenik açıdan sorun oluşturan istem dışı idrar kaçırma durumudur. İdrar kaçırma kendi başına bir hastalık değil bir hastalığın belirtisidir (semptom).Bu nedenle tiplendirilmesi ve tedavisi farklılık göstermektedir.

Görülme Sıklığı
İdrar kaçırma problemleri kadınlarda erkeklere göre iki kat fazla görülür. Kadınlardaki sıklığı %14 - 49 arasında değişmektedir. Görülme sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. Cinsiyet (Kadınlarda 2 kat fazla) Doğum sayısı, Irksal yatkınlık Ailesel yatkınlık (bağ dokusu elastikiyetinin az oluşu) Menopoz Sigara kullanımı Uzun süreli kabızlık Şişmanlık (obezite) Geçirilmiş jinekolojik cerrahi ameliyatlar sayılabilir. Rahim sarkması (prolapsus uteri), idrar torbası sarkması (sistosel) ve barsağın sarkması (rektosel) gibi durumlar da üriner inkontinansın diğer elemanlarındandır. Hastaların idrar kaçırma yakınmalarını hekimlerine söylemekten çekinmesi, hekimlerin de tıbbi öykü ve muayenede üriner inkontinansı sorgulamaması nedeni ile çoğu kez tedavi edilebilir olmasına rağmen tedavi edilmemektedir. Bu sorununun tedavisi genellikle jinekoloji, üroloji, nöroloji, fizik tedavi, psikiyatri uzmanları ve sosyal danışmanlarında katıldığı multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. Tedavide cerrahi olmayan medikal ilaç tedavileri yanısıra bir takım cerrahi ameliyatlar kullanılmaktadır. Mesane duvarı, “detrusor kas” adı verilen düz kaslardan oluşan kese biçiminde bir organdır. Mesanenin iç yüzeyi kıvrımlı bir mukoz membran örtülüdür. Her iki böbreklerden gelen idrar “üreter” adı verilen kanallar ile mesaneye dökülür. Mesanede depolanan idrar ise belli kapasiteyi doldurduktan sonra oluşan “işeme hissi” sonucunda “üreter” adı verilen kanaldan dışarı boşalmaktadır. Toplama ve depolama aşamasında mesane, hacim kapasitesi saatler içinde 300-600mL ye ulaşacak şekilde dolar. Mesane kasının esnekliği nedeniyle , bu aşamada mesane içi basınçta kayda değer bir artış olmaz. İdrar çıkışı; mesane boynundan çıkan dışa açılan kanal olan “üretra”nın boynundaki kaslar ve mesanenin kendi esnekliği ile engellenmektedir. İdrarın depolanması otomatik olarak kontrollü bir süreçtir. Mesane duvarındaki genişlemeye duyarlı alıcı hücreler (reseptörler), geriliminden kaçınmak için ilk idrara çıkış isteği sinyallerini iletirler. Bu ileti baskılanabilir bir uyarıdır. Kapasite tam olarak dolduğunda ise idrara çıkış istemi maksimuma ulaşır ve istemli şekilde idrar çıkışı başlatılır. İdrar boşaltımı aşamasında mesane kası kasılarak mesane içi basınç artar ve mesane çıkışındaki büzücü (sfinkter) kaslar gevşeyerek idrarın dışarı çıkışını sağlar. Depolanan idrar normal koşullarda 15-20 saniye içinde mesaneden dışarı atılır. Mesane, otonom sinir sisteminin iki bölümünden gelen liflerle uyarılmaktadır. Mesanedeki ve üretradaki kaslarda meydana gelen yangısal veya travmatik değişiklikler ile sinir sistemindeki bazı hastalıklar, kısmi veya tam mesane işlev ve koordinasyon kayıplarına neden olabilir. Tüm bu değişiklikler kendilerini idrar kaçırma veya mesanenin idrar boşaltma işlevlerinde bozulmalar şeklinde gösterir.

İDRAR KAÇIRMA TİPLERİ
1- Stres Üriner İnkontinans (SUİ): Öksürme, hapşırma, ıkınma veya fiziksel egzersiz sırasında istemsiz idrar kaçırma problemidir. En sık olarak görülen tipdir. Karın içi basınç artışına bağlı olarak detrüsör kasının kasılması olmaksızın, üretradan istemsiz idrar kaçırma şeklinde tanımlanmaktadır. Sıklıkla mesane ve rahim sarkmaları sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu sarkmaların en sık nedenleri ise normal doğumlar sonrası meydana gelen bağ dokusu zayıflamalarıdır. Özellikle zor ve travmatik doğumlar, bebeğin normalden iri olması stres inkontinans görülme sıklığını arttırmaktadır.Doğum sayısı sayısının fazla olanlarda daha yüksek sıklıkda görülmektedir. Riski arttıran diğer nedenler arasında ise ileri yaş, gebelik durumu, menapoza bağlı bağ dokusunun zayıflaması, şişmanlık sayılabilir. Gebelikte sıklıkla farkında olmadan istemsiz idrar kaçakları olabilir ama bu durum genellikle geçicidir ve doğumdan kısa süre sonra kaybolur. Yine de gebelikte inkontinans şikâyeti başlayan kadınların çoğunda bu şikayet doğumdan sonra da olacaktır.
2- Urge İnkontinans (Uİ): Aniden ortaya çıkan şiddetli idrar yapma hissi ile birlikte görülen idrar kaçırma tipidir. Bu durumda kişi idrarı geldiğinde tuvalete yetiştiremeden kaçırma problemi ile karşı karşıyadır. Klasik bulguları; işeme sıklığında artma , ani ve ertelenemeyen şiddetli idrar yapma hissi ve bu hissin bastırılamayıp tuvalete yetişemeden kaçırma ile sonuçlanmasıdır.
3- Mikst Üriner İnkontinans (MÜİ): Mikst üriner inkontinans, stres ve urge üriner inkontinansın her ikisinin birlikte görüldüğü durumdur. Üüriner inkontinansın %48’ini SÜİ, %17’sini Uİ, %34’ünü MÜİ oluşturmaktadır.
4- Overflow (taşma) İnkontinans: Overflov inkontinans, genelde detrusor kasının dolup aşırı gerilmesine bağlı olarak ortaya çıkan inkontinans tipidir. Özellikle şeker hastalığına bağlı sinir harabiyeti sonucunda (diabetik nöropati) ortaya çıkmaktadır ve bu durum “nörojenik mesane” olarak da isimlendirilir. Bu durumda kişinin mesanesinin dolmasına rağmen idrar gelme hissi tam oluşmaz, idrar hissi oluştuğu anda ise kişi idrarını tutamayarak kaçırma problemi ile karşı karşıya kalır. Mesane çıkımındaki bazı darlıklar sonucunda da taşma inkontinansı görülebilir.
5- Fonksiyonel ve Bilişsel İnkontinans: Fonksiyonel inkontinans, romatizmal bir takım hastalıklar gibi “hastanın hareket kısıtlılıklarına neden olan durumlar” sonucunda görülen idrar kaçırma problemidir. Bilişsel inkontinans ise demanslı (bunaması olan) hastalar da sıktır ki bunlar ya tuvalete gitmeyi unuturlar ya da mesanelerinin dolduğunu fark edemezler.
6- Ekstraüretral İnkontinans: Üretral çıkış dışındaki yerlerden idrar kaçağı olarak tanımlanır. Vezikovajinal, üreterovajinal ve üretrovajinal fistüller ve ektopik üreter gibi durumlarda görülür. Üriner inkontinansda ayırıcı Tanı Tanı için ayrıntılı bir öykü, fizik muayene, tam idrar tahlili (TİT), idrar kültürü ve böbrek fonksiyon testleri de içeren rutin laboratuar tetkikleri yapılır. Muayene sırasında hastanın şikayetleri, idrar kaçırma ve işeme alışkanlıkları detaylı bir şekilde sorgulanır, multipl sklerosis, omurga zedelenmeleri (spinal kord travması), şeker hastalığı (diabetus mellutus), parkinson gibi nörolojik hastalıklar, geçirilmiş vajinal cerrahi, jinekolojik ameliyatlar veya mesane kapasitesini etkileyebilecek radyoterapi görüp görmediği, inkontinansa yol açabilecek ilaçları kullanılıp kullanılmadığı kayıt edilir. Ayrıntılı anamnez (öykü) alma sonrasında kişinin fizik muayenesine geçilir. Fizik muayene kişinin idrar kaçırma probleminin tipinin belirlenmesinde son derece önemlidir. Fizik muayenede hekim tarafından hastaya bir takım testler uygulanır. Bu testlerden en sık uygulananları mesane boynunun vajinal yoldan kaldırılarak bakıldığı “Marshall testi” ile pamuk uçlu bir çubuk yardımı ile mesane boynunun hareketliliğinin ölçüldüğü “Q tip test”lerdir. Üriner inkontinansda laboratuar testleri Üroflovmetri idrar akım hızının ölçülmesi ile idrar kaçırmada klinisyene oldukça detaylı bilgi veren bir laboratuar testidir. Ürodinamik Testler Sistometri, üretral basınç çalışmaları, basınç akım çalışması, sfinkter elektromyelografi ve video ürodinamik kısımlarından oluşan “ürodinamik inceleme” alt üriner sistemin dinamik olarak incelenmesini sağlayan bir tetkiktir. Amaç inkontinansın nedenini saptamaktır. Kullanılan diğer testler ise sistometri, sfinkter elektromyelografi (EMG), videourodinami, MR (magnetik rezonans) ve ultrason’dur.

TEDAVİ
SUİ tedavisindeki amaç mesane boynunun destelenerek sabit kalmasının sağlanmasıdır. Tedavide cerrahi ve cerrahi dışı tedavi yöntemleri bulunmaktadır.

CERRAHİ DIŞI TEDAVİLER
Pelvik Taban Egsezsizleri Pelvik taban kaslarının eksersizleri (Kegel eksersizleri); vezikoüretral bileşkeye olan desteği kuvvetlendirmeye yönelik olup, tedavideki ilk basamaktır. İlk kez Güney Kaliforniya Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden Doç. Dr. Arnold H. Kegel tarafından tanımlandığı için onun adıyla anılan Kegel egzersizleri hastalara pelvik taban kaslarını ayırdedip, gerekli kasları kasmayı öğretmeyi amaçlar. Uygun vakalarda %5O-75 oranında düzelme bildirilmiştir Kegel egzersizleri, kemik çatısının alt kısmındaki pelvis tabanını oluşturan kasların belli aralarla kasıldıktan sonra gevşetilmesi esasına dayanır.Kegel egzersizleri İlk başlarda, doğum sonrası yıpranan ve zayıflayan kasları güçlendirmek, bu sayede de kadınlarda idrar kaçırma yakınmalarını en aza indirebilmek için uygulanmakdayken sonraları çalıştırdığı kasların cinsel ilişkideki fonksiyonlarının da fark edilmesiyle tekrar popularite kazandı. Günümüzde orgazm sorunundan yakınan kadınlara( altta yatan başka etken yoksa) düzenli olarak Kegel egzersizleri önerilmektedir. Kegel egzersizlerinin temeli pelvik tabanını testekleyen ve puboccoccygeus olarak adlandırılan kas grubunu güçlendirmeye yönelikdir.Doğru kasların çalıştırılması için de öncelikle bu kasların doğru kaslar olduğunun anlaşılması gerekir, çünkü eğer yanlış kaslar çalıştırılırsa etkin sonuç alınamaz.Bu kasları öğrenmenin en sık kullanılan 2 yolundan biri tuvalette idrar yaparken aniden bu eylemi durdurarak bu sırada kullanılan kasların öğrenilmesidir. İdrar tutarken kullanılan bu kaslar doğru kaslarıdır.. Doğru kasları öğrenmek için uygulanabilecek bir diğer teknik ise: İşaret ve orta parmaklarınızı vajinanın girişine yerleştirilerek yapılır.Amaç vaginana kaslarını kasarak parmakları sıkmakdır... Kegel egzersizlerini uygularken bel ve karın kaslarının değil sadece pelvik kasların kullanılması gerekmektedir. Doğru kaslar öğrenildikten sonra sonuç alabilmek için, bu egzersizi her gün, günde 2-3 kez giderek artan sayı ve sürede yapmak gerekmektedir. . Biofeedback Kişinin farkında olmadığı fizyolojik olayların monitörize edilebildiği ve hasta tarafından denetlenebildiği aletlerin kullanımını içerir. Amaç; pelvik taban ve perine kasların gerginliğini sağlayarak, sfinkter (büzücü kas) kontrolüne yardım etmektir. Fonksiyonel Elektriksel Sitümulasyon (FES) Anal veya vaginal problar yardımıyla, 50-100 Hz. frekansında akım kullanarak pelvik sinirlere uyarı verilmektedir. Böylece üretra çevresi kaslarda refleks kasılma yaparak, üretral kapanma basıncının arttırılması amaçlanmaktadır.Kasların fonksiyonel kapasitesini düzeltmek, korumak ve arttırmak amacı ile kullanılan bir modalitedir.Kegel egzersizleri ile çalıştırılamayan kas guruplarına da etkili olmaktadır. Östrojen Hormonu Uygulaması Mesane mukozası ve mukoza altı dokusunun uyarılarak dolaşımın arttırılması ve bu şekilde düz kas yanıtının arttırılması ve üretra çıkışında düzelmenin sağlanması amacıyla bazı hastalara lokal estrojen uygulaması verilebilir. Özellikle menopoz dönemindeki hastalara fitil, krem veya jel şeklindeki lokal estrojen uygulamaları fayda verebilmektedir. Ağızdan İlaç Tedavileri Mesane boynu ve üretrada yoğun bir şekilde “adrenerjik reseptörler‘ bulunmaktadır. Bu reseptörlerin uyarılması ile mesane çıkış direnci arttırılmaktadır. Yine antikolinerjik, trisiklik antidepresan ve prostaglandin sentez inhibitörü ilaçların stres inkontinansa bağlı şikayetlerde azalma sağladığı izlenmiştir.

CERRAHİ TEDAVİLER
Son yüzyılda SÜİ' nin cerrahi tedavisi için 100'den fazla değişik teknik öne sürülmüştür. Bu ameliyatların kısa dönem başarı oranları uygulanan tekniğe göre %73-96 arasında değişmektedir. Genellikle ilk cerrahi girişimin başarı şansı en yüksektir. Stres inkontinansta cerrahi tedavinin seçimi; İnkontinansın tipine Beraberinde eşlik eden sarkma (pelvik prolapsus) durumuna ve derecesine Üretral nedbe (skar) varlığına Hastanın yaş, kilo ve menapozal durumuna ve cerrahın kişisel seçimine bağlıdır. Mesane sarkması (sistosel), barsak sarkması (rektosel, enterosel) gibi eşlik eden patolojiler varsa cerrahi girişim ona göre karar verilerek vaginal yaklaşımla (alttan) sarkmalar (prolapsus) düzeltilmekte ve inkontinans giderilmektedir. Ameliyat tipinin seçiminde; hastanın genel durumu, üretranın testlerde hareketlilik durumu, ameliyat öncesi ürodinamik parametreler, cerrahi deneyim ve uygulanacak tekniğin olası komplikasyonları göz önünde bulundurulur. Stres İnkontinansta Uygulanan Ameliyatlar: Kolporaphy antrior ve Kelly plikasyonu:İdrar kesesinin sarkması ve idrar kaçırma şikayetlerinde yapılan en eski ameliyatlardan birisidir. Karından yapılan kesi ile mesane boyunun asılması (MMK-Burch-Laparoskopik) Vajina içinden iğne ile sabitleme ameliyatları ( Pereyra-Stamey-Raz-Gittes) Sling Prosedürleri (Raz ant.vaginal wall-Vaginal wall island-fasyal Periüretral Enjeksiyon (Teflon-Kollajen-Otolog yağ ve kan) Artifısyal (Yapay) Üriner Sfinkter (AMS-800) ‘dir. 1997 yılında,Amerikan Üroloji Derneği sling işlemi ve retropubik süspansiyonların kadın stres inkontinansında en etkili cerrahi tedaviler olduğu sonucuna varmıştır. Sling Prosedürleri (TVT, TOT) Askı ameliyatlarının ortak noktası, üretra ya da mesane boynunun tamamen altından geçip karın duvarına asılan şerit şeklinde bir materyal kullanılmasıdır. Hem mesaneyi yükseltmeleri, hem de daha güçlü bir destek sağlamaları nedeniyle popüler hale gelmişlerdir. Bu amaçla vajina ön duvarı, kas veya kas kılıfı, sentetik bazı maddeler (Teflon, Gore-Tex, Mersilene ve Marlex) kullanılmaktadır. Sling prosedürleri en sık olarak gerçek stres inkontinans (iç büzücü kas yetmezliği ve/veya üretral mobiliteye bağlı) ve Mixt Üriner İncontinans durumlarında uygulanmaktadır. - TVT Operasyonu: 1995’den bu yana uygulanan bu ameliyatlar “tension-free vaginal tape” (TVT) olarak adlandırılmıştır. TVT operasyonları lokal, bölgesel veya genel anestezi eşliğinde uygulanabilir. Operasyondaki amaç üretra çevresine yerleştirilen “poliprorpilen bant” tan oluşan askı materyali ile üretranın yükseltilmesidir. Zaman içinde bu bant doku reaksiyonu ile nedbeleşerek üretraya destek sağlamaktadır. Diğer ameliyatlara göre daha az travmatik bir operasyondur. - TOT Operasyonu: Nisbeten yeni bir ameliyat yöntemidir., ilk kez 2001 yılında tarif edilmiştir. Bu ameliyatta vajinal yolla yapılan ince bir kesi ile “polipropilen mesh” adı verilen bir bant, özel bir iğne yardımı ile yerleştirilerek üretral kanal yükseltilir. TOT ameliyatında hastanın yara iyileşimi oldukça hızlı, hastanedeki kalış süresi oldukça az (ortalama bir gün) ve ameliyat sonrası şikayetler oldukça azdır. Kliniğimize başvuran uygun hastalarımıza daha az travmatik, yara iyileşmesi daha hızlı, başarı şansı daha yüksek ve nüks (problemin geri dönüşü) olasılığı daha düşük olan TOT operasyonlaını tercih etmekteyiz.